Familial Health Insurance, When and Why?


By Carlos Ramirez




In Ecuador, family insurance is available for both heterosexual and same-sex couples/families. I felt this was important to note since not all countries recognize the marriage of same-sex couples and this recognition was only recently made in Ecuador in 2019. Currently same-sex marriages are totally legal in our country and are protected by law.

If you are thinking about starting or adding to your family we recommend that you get a health insurance plan as soon as possible before taking that next step. This is recommended because in the event that you or your wife becomes pregnant immediately and you contract a health plan after, this pregnancy will be considered a pre-existing condition and will not be covered by your health insurance. In order to ensure coverage, insurance must be contracted three months before you plan to conceive a baby in Ecuador. If contracted at least three months before, the mother and the unborn child will definitely have coverage before, during, and after the pregnancy. In the event of complications at birth, thermal cribs, surgeries, or immediate care for catastrophic illnesses is needed, this will also be covered by the company.


As for vaccines for newborns, these vaccines are covered by the Ecuadorian public health system. Additionally, preventive vaccines against influenza, HPV, yellow fever, and more... If you are looking for affordable health insurance for your family, IESS is also an option to consider. In order to get familial insurance you will have to notify IESS of your familial affiliation. There is no additional charge for dependents under 18 years old and spouses will make a contribution that is less than the monthly payment. This contribution is determined at the IESS offices once you notify them of your familial status. Remember that if you join IESS, medical care will only be available to you and your family at authorized IESS offices and specialist appointments will only be made after visiting a general practitioner.


Another benefit of familial health insurance is the ease of routine exams and preventative care. Within a health plan you have access to annual exams such as pap tests, prostatic antigen tests, mammograms, ecograms, vasectomies, and others that are useful before forming your healthy and well-planned family.


In regards to transgender and gender-affirming care, unfortunately, most medical procedures and treatments are not covered. Hormonal treatments, aesthetic surgical procedures, implants, or any procedure that is related to modifications through aesthetic surgeries or hormones is not currently covered.


A health policy also includes exclusionary clauses for certain medical expenses. Any type of preventive treatment, vitamins, hormonal treatments, excess medical fees, unreported pre-existing conditions, discarded medical tests or tests not related to the diagnosis presented in the insurance are not covered. Documentation is also very important when getting reimbursed. Most health insurance will not cover invoices or reimbursement documents that are stained, altered, corrected, or made by the client and not by the doctor. Lastly, and most importantly, in Ecuador the policyholder is in charge of the reimbursement, rather than the insurance company, which is typical in most other countries. In Ecuador the private insurance regulation laws protect companies in their request that the client be the one responsible for all documentation of their reimbursement. For this reason, any clients choose to take out health insurance through a broker, which is an agent specialized in insurance that can guide you throughout the reimbursement process. If you already have a broker and they have not managed your reimbursements as you expected, you can always change brokers. If you believe your broker has harmed you or not acted with your best interest in mind you can report them to the SUPERINTENDENCE OF SECURITIES, INSURANCE AND COMPANIES, which protects the affiliate and the insurance company, in addition to regulating active brokers in Ecuador and their work licenses.


There are a few things to remember and consider if you opt for family insurance through IESS. Medical services through IESS are not always available and one of the requirements of IESS is that the member first goes to a general doctor before seeing a specialist. Getting appointments with specialists could take up to six months. Additionally, exams, ultrasounds, MRIs, and x-rays are sometimes rescheduled or pushed back due to damaged equipment, lack of resources, or lack of workers. We believe that IESS is a good option when it comes to healthy families or for pre-existing conditions that are not covered by private insurance.

Starting a new family involves considering a number of options. From the most basic options to the most complex, one has to consider the best insurance for their family, their family budget, and what is included in that insurance. Our base recommendation will always be the combination of an IESS health plan and a private insurance plan which averages the cost of $39.20 per month, per person. Another option is two private insurances with full coverage up to $500,000 for a price of less than $100 per month per person for the insured family group. The options are varied, and it is always better to get several quotes and choose the most appropriate for your family. Lastly we always recommend that you get insurance through a broker since the price will be the same but your broker will guarantee that your claims will be reimbursed.




 

Spanish Version


Un seguro de salud en ecuador cuenta con varias modalidades y una de ellas son los seguros familiares, estos seguros son creados con la intención de que toda tu familia está protegida bajo un solo titular, el valor del seguro varía según la cobertura que elijas y la edad de cada integrante de tu familia, si vas a iniciar una familia y aun no has contratado un seguro de salud este es el mejor momento para hacerlo.


En ecuador los seguros familiares pueden ser contratados para familias heterosexuales y homo sexuales, realizo esta aclaración, ya que en ecuador es bastante nuevo el tema de familia constituidas por una pareja del mismo sexo, en la actualidad sus matrimonios son totalmente legales en nuestro país y están amparados por la ley.


Si estas por formar una familia te recomendamos que contrates un plan titular + uno antes de agrandar tu familia, debido a que en caso que tu esposa quede embarazada de inmediato y contrates un plan de salud posterior a ello, este embarazo será considerado como una condición preexistente que no será cubierta por tu seguro de salud es por ello que un seguro debe ser contratado tres meses antes que planees concebir un bebe en ecuador, de este modo la madre y el hijo en gestación tendrá cobertura durante la gestión y posterior a ello, en caso de complicaciones en el nacimiento también estará cubierto por la compañía cunas térmicas, cirugías, atención inmediata a enfermedades catastróficas o huérfanas.


En cuanto a las vacunas para recién nacidos estas no serán un problema, estas vacunas están cubiertas por el sistema de salud pública ecuatoriano, al igual que vacunas preventivas contra la influenza, VPH, fiebre amarilla, y más…, si están en busca de un seguro de salud económico para tu familia el IESS también es una opción a considerar, dentro de este seguro se puede hacer una afiliación voluntaria familiar, los dependientes hasta los 18 años no deben pagar ningún valor adicional, en tanto que los conyugues deben realizar una aportación menor de la mensualidad principal, este valor es verificable solo en las oficinas del IESS cuando solicites la inclusión de tu familia en tu seguro. Recuerda que si te afilias al Iess las atenciones médicas serán solo en los centros autorizados por el IESS y que las citas médicas con especialistas se tomarán posterior a la visita a un médico general.


Otro punto interesante de contratar un seguro familiar son los beneficios que un plan de salud implica para realizarte exámenes anuales de prevención de enfermedades graves o crónicas, dentro de un plan de salud cuentas con exámenes anuales como: PAP TEST, ANTIGENO PROSTATICO, MAMOGRAFIAS, ECO DE MAMAS, SERVICIO DE VASECTOMIA, entre otros que son útiles antes de formar una familia saludable y bien planificada.


En caso que hayas optado por cambio de sexo debo informarte que los tratamientos hormonales no están cubiertos por tu seguro de salud, tampoco gozan de cobertura los procedimientos quirúrgicos estéticos o por complicaciones en implantes, o cualquier procedimiento que este relacionado a modificaciones mediante cirugías estéticas u hormonas.


Una póliza de salud también incluye cláusulas de exclusiones de gastos médicos, no se cubren ningún tipo de tratamiento preventivo, vitaminas, tratamientos hormonales, honorarios médicos en exceso, condiciones preexistentes no declaradas, exámenes médicos de descarte o no relacionados al diagnostico que presenta en la documentación, tampoco de cubren facturas o documentos de reembolso manchadas, alteradas, corregidas o realizadas por el cliente y no por el médico, el último punto es esencial para el éxito de tus reembolsos, generalmente en otros países es la compañía aseguradora quien se encarga del proceso de reembolso de forma directa, en ecuador esto no se da de este modo, en ecuador la ley de regulación de seguros privados ampara a las compañías en su solicitud de que sea el cliente quien presente toda la documentación de su reembolso a la compañía, por ello muchos clientes optan por contratar un seguro de salud a través de un bróker que es un agente especializado en seguros que puede guiarte en todo el proceso, si ya cuentas con un bróker y este no ha gestionado tus requerimientos como esperabas siempre podrás cambiar de bróker y en caso que este te haya perjudicado al no presentar tu reclamo también podrás denunciarlo al ente de control la SUPERINTENDENCIA DE VALORES, SEGUROS Y COMPAÑIAS, que ampara al afiliado y a la compañía aseguradora, además que regula los bróker activos en ecuador y sus licencias de trabajo.


Si optaste por una aseguranza familiar en el IESS es nuestro deber infórmate que los servicios médicos de este prestador no siempre están disponibles y que uno de los requerimientos del IESS es que el afiliado primero acuda a un medico general y que este si lo considera necesario de un pase a un medico especialista, esta cita podría ser inmediata o tardar hasta seis meses, con respecto a exámenes, ecografías, resonancias magnéticas y rayos x están sujetos a que la maquina se encuentre en buen estado, ya que al ser un prestador principalmente para trabajadores ecuatorianos la alta demanda de exámenes de sangre e imágenes desencadenan en falta de reactivos, placas para imágenes y daños constantes en estos equipos, el IESS es una buena opción cuando se trata de familias saludables o para condiciones preexistentes que no gocen de cobertura cuando inicia la aseguranza privada.


Iniciar una nueva familia implica consideras un sin número de opciones, desde las más básicas hasta las mas complejas como elegir el seguro adecuado para todos y que sea un seguro que se adapte al presupuesto familiar y a las necesidades medicas de sus integrantes, es por ello que nuestra recomendación base siempre será la combinación de planes médicos, se puede combinar un plan de salud del IESS perfectamente con un plan de seguranza privada de un valor promedio por persona de 39.20$ al mes, o se podría tomar dos seguros privados con una cobertura total de 500.000$ por un precio menor a 100$ mensuales por persona por el grupo familiar asegurado, las opciones son variadas, y siempre será mejor tomar varias cotizaciones y elegir la mas adecuada para tu grupo familiar, un plus de un seguro siempre será tomarlo a través de un bróker el valor será el mismo pero un bróker te garantizara que tus reclamos serán reembolsados.



 





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